Datos del Accidente:

    Fecha: ___________________________  Hora: ____________________

    En: ________________________________________________________

    ____________________________________________________________

    Embistente:

    Vehículo: _____________________________  Patente: ______________

    Marca: _____________ Modelo: ______________ Color: ______________

    Conducido por: ________________________________________________

    Domicilio: ____________________________________________________

    Registro N°: ___________________________ D.N.I.: ________________

    Propietario: __________________________________________________

    Domicilio: ____________________________________________________

    Asegurado en: ________________________________________________

    Póliza N°: ____________________________________________________

      "Consulte, la falta de algún dato no impide el reclamo"                                                                                                   Volver